Ngành Y tế TP HCM không được BHYT thanh toán hơn 1.000 tỉ đồng

Sở Y tế TP HCM vừa có văn bản gửi Bộ Y tế về việc giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các bệnh viện trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).

Bệnh nhân được bác sĩ thăm khám tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP Thủ Đức, TP HCM)

Theo Sở Y tế, từ năm 2019, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP HCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các bệnh viện trên địa bàn theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại Nghị định 146/2018. Từ lúc áp dụng phương thức này, hầu hết các bệnh viện đều gặp khó khăn do tổng mức thanh toán BHYT thấp hơn nhiều so với chi phi thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân.

Hệ quả là chi phí phát sinh trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT của các bệnh viện không được quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán. Cụ thể, giai đoạn từ năm 2019 -2021 là 1.088 tỉ đồng, trong đó đơn vị trực thuộc Sở Y tế là 315 tỉ đồng; bệnh viện trung ương, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỉ đồng. Riêng 8 tháng đầu năm 2022, số tiền vượt tổng mức thanh toán là hơn 400 tỉ đồng.

Sở Y tế cho biết các bệnh viện trên địa bàn đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Theo đó, hằng quý, BHXH giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện (được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho bệnh nhân theo khoản 1 điều 24 Nghị định 146/2018).

Tích hợp thẻ căn cước công dân gắn chip khi đi khám bệnh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định (TP HCM)

Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề) được quy định tại khoản 5 điều 24 Nghị định 146/2018. Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, bởi thực tế khách quan đang diễn ra là tổng chi phí khám chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước.

Theo Sở Y tế TP HCM, thứ nhất, vì liên thông BHYT tuyến tỉnh đã được thực thi từ đầu năm 2021, xu hướng tất yếu là người dân từ các tỉnh sẽ đổ về TP HCM để khám chữa bệnh. Vì vậy, số lượt khám chữa bệnh và điều trị nội trú tăng sẽ gia tăng (theo quy định, BHYT sẽ chi trả điều trị nội trú đối với trường hợp này). Số lượt điều trị ngoại trú tăng, số lượt điều trị nội trú tăng, chi phí khám chữa bệnh sẽ tăng.

Thứ 2, các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trên địa bàn TP không ngừng phát triển chuyên môn kỹ thuật theo định hướng là trung tâm y tế chuyên sâu của khu vực phía Nam và các nước Đông Nam Á. Do đó, số lượng bệnh nhân mắc bệnh nặng và bệnh phức tạp do các bệnh viện tỉnh chuyển đến ngày càng tăng. Mô hình bệnh phức tạp (nhiều bệnh lý trên cùng một bệnh nhân), mức độ nặng của bệnh tăng, thời gian điều trị kéo dài, chi phí khám chữa bệnh sẽ tăng.

Thứ 3, năm 2021, dịch COVID-19 là nguyên nhân khách quan dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn, bệnh nhân mắc các bệnh lý khác thường đến bệnh viện trong giai đoạn muộn nên bệnh cảnh thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài hơn, chi phí cho đợt điều trị các nhóm bệnh nặng này cũng tăng lên nhưng lại không được xác định trong tổng mức thanh toán.

Trong khi đó, các bệnh viện không thể chủ động được việc xác định tổng mức thanh toán bởi điều này phụ thuộc rất nhiều yếu tố. Hơn nữa, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn TP đều được giao tự chủ tài chính vốn đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng tính đủ, nay lại có nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT.

Bệnh nhân chờ khám bệnh tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh

Thực tế, một số bệnh viện không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực lại càng tăng nặng khi tình hình nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng gia tăng. Sở Y tế cho rằng việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện trên địa bàn phương thức tổng mức thanh toán là không phù hợp.

Đối chiếu với các quy định của Luật BHYT, chỉ có 3 phương thức thanh toán được nhắc đến gồm: Thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh.

Trước tình hình trên, Sở Y tế TP HCM đã có văn bản gửi Bộ Y tế về việc giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các bệnh viện trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Cụ thể, trước mắt ưu tiên thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 và 2022. Xem xét thanh toán các chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện giai đoạn 2019 – 2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh, sử dụng cho bệnh nhân theo đúng nguyên tắc thanh toán của phương thức thanh toán giá dịch vụ. Sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đa phương thức: Khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp; kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146/2018.