Trường hợp nào được hưởng 100% chi phí khám bảo hiểm y tế từ 1/7/2026?

Cụ thể, theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, từ 1/7/2026, người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT, thay vì chưa được thanh toán như trước.

Đáng chú ý, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2.530.000 đồng/tháng làm căn cứ tính toán nhiều quyền lợi bảo hiểm y tế. Theo đó, người tham gia được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 379.500 đồng).

Ảnh minh họa

Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15.180.000 đồng).

Đồng thời, mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Theo đó, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (tương đương 113,850.000 đồng).

Quy định cũng làm rõ mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp đặc thù như người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) hoặc chưa xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định.

Các mức thanh toán được xác định theo tỷ lệ mức lương cơ sở, bảo đảm hài hòa quyền lợi người bệnh và khả năng chi trả của quỹ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng quyền lợi, từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở được điều chỉnh tăng từ 2.340.000 đồng/tháng lên 2.530.000 đồng/tháng kéo theo mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình tăng tương ứng.

Theo đó, người thứ nhất trong gia đình sẽ đóng khoảng 113.700 đồng mỗi tháng, tương đương hơn 1,36 triệu đồng một năm. Từ thành viên thứ 2-5, mức đóng giảm dần lần lượt bằng 70%, 60%, 50% và 40% của người thứ nhất. Như vậy, mỗi thành viên đóng thêm khoảng 50.000 đến 100.000 đồng cho cả năm để duy trì thẻ bảo hiểm.