Thông tin mới nhất về mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Bảo hiểm y tế là chế độ bảo hiểm của Đảng và Nhà nước nhằm chăm sóc sức khỏe Nhân dân, do Nhà nước tổ chức, thực hiện không vì mục đích lợi nhuận. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán số tiền khám chữa bệnh không giới hạn theo phạm vi, mức hưởng, có thể lên tới hàng tỷ đồng/năm.

Chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình khuyến khích các thành viên trong gia đình cùng tham gia để mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế trong cộng đồng.

Đối với bảo hiểm y tế hộ gia đình, đây là hình thức tham gia bảo hiểm y tế dành cho các thành viên trong cùng một hộ khẩu hoặc cùng đăng ký tạm trú, khi không thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc khác. Chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình khuyến khích các thành viên trong gia đình cùng tham gia để mở rộng độ bao phủ bảo hiểm y tế trong cộng đồng.

Quy định về mức đóng

Theo quy định mới, người thứ nhất tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình đóng 4,5% mức tham chiếu. Với mức tham chiếu 2,53 triệu đồng/tháng, số tiền phải đóng là 113.850 đồng/tháng, tương đương 1.366.200 đồng/năm.

Đặc biệt, thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế trong năm tài chính được giảm trừ mức đóng như sau:

Về phương thức đóng, người tham gia được lựa chọn đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng một lần, qua các cách thức sau: đóng trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc các Tổ chức Hỗ trợ phát triển đối tượng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế nơi gần nhất; đóng trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia; đóng qua ứng dụng của ngân hàng.

Về quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình: được giảm trừ mức đóng cho thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế; được cấp thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy (nếu có yêu cầu); được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế; được lựa chọn và thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý; được cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế; được khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Quy định về mức hưởng

Về mức hưởng, đối với trường hợp cấp cứu: được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.

Đối với khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định: khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ; chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh  bảo hiểm y tế theo đúng quy định.

Về tỷ lệ hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu, bao gồm: Trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình. Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

Trường hợp chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (379.500 đồng); khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng quy định lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (15.180.000 đồng).

Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định, gồm: trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu; không đúng quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Về tỷ lệ hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: gồm các trường hợp khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu; khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện; khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (được cấp có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc được xếp từ 50-dưới 70 điểm); nếu bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu (được cấp có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc được xếp từ 70 điểm trở lên) nếu bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT.