Quy định mới về BHYT có hiệu lực từ đầu tháng 12/2023

Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệng trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT:

Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT quy định tại Điều 21 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được điều chỉnh lại như sau:

(1) Quyền của cơ sở KCB:

- Thực hiện các quyền theo quy định tại Điều 42 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và quy định của pháp luật về KCB;

- Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

(2) Trách nhiệm của cơ sở KCB:

- Thực hiện các trách nhiệm theo quy định tại Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các trách nhiệm theo quy định của pháp luật về KCB.

- Tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và quy định của pháp luật có liên quan về mua sắm, đấu thầu để bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm;

- Gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý KCB BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Gửi dữ liệu điện tử về chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán chậm nhất trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Thiết lập hệ thống cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin, nâng cấp, hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện để thực hiện đúng quy định của pháp luật về chuẩn dữ liệu đầu vào, chuẩn dữ liệu đầu ra, trích chuyển dữ liệu điện tử, chuyển đổi số và giao dịch điện tử trong lĩnh vực y tế;

- Rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn trong KCB BHYT, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; tổ chức kiểm tra, rà soát việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật; chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

Sửa nguyên tắc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ

Quy định mới về nguyên tắc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ tại Khoản 3 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi lại như sau:

- Chi phí dịch vụ khám bệnh, chi phí dịch vụ ngày giường bệnh và chi phí dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành;

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ KCB BHYT hoặc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được ban hành giá KCB BHYT đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

- Chi phí máu, chế phẩm máu được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Quy định mới về lập kế hoạch tài chính và quyết toán quỹ BHYT

Quy định về việc lập kế hoạch tài chính và quyết toán quỹ BHYT tại Điều 36 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi lại như sau:

(i) Hằng năm, BHXH Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ BHYT; chi phí quản lý quỹ BHYT và đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao kế hoạch tài chính.

(ii) Lập, giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT:

- BHXH Việt Nam lập dự toán chi KCB BHYT năm sau (bao gồm cả dự toán của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân) gửi Bộ Tài chính trước ngày 30 tháng 8 hằng năm. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT từ số dự toán thu và quỹ dự phòng cho BHXH Việt Nam;

- Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc.

- Trên cơ sở đề nghị của cơ sở KCB, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB (không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi). Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được thông báo, cơ sở có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trước ngày 15 tháng 10 hằng năm để tổng hợp, điều chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Trường hợp tổng số dự kiến chi KCB BHYT của các cơ sở KCB, số ước thực hiện chi KCB BHYT của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp gửi BHXH Việt Nam trước ngày 30/10 hằng năm để xem xét điều chỉnh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân.

BHXH Việt Nam tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15/11 hằng năm để làm cơ sở điều chỉnh số dự kiến chi KCB BHYT của cơ sở KCB.

(iii) Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB trong trường hợp số chi KCB BHYT thực tế trong năm của cơ sở KCB sau khi được cơ quan BHXH giám định vượt số dự kiến chi (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm) và vượt dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao thực hiện như sau:

- BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung trong chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB rà soát xác định chi phí KCB BHYT vượt số dự kiến chi được thanh toán và bổ sung kinh phí cho cơ sở KCB.

- Trường hợp dự toán được BHXH Việt Nam giao không đủ để bổ sung kinh phí cho các cơ sở KCB, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp, gửi BHXH Việt Nam để xem xét, bổ sung kinh phí KCB BHYT.

(iv) Trường hợp tổng số quyết toán chi KCB BHYT thực tế trong năm vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí KCB BHYT để thanh toán cho các cơ sở KCB từ nguồn dự phòng và tổng hợp báo cáo gửi Hội đồng quản lý BHXH, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Thủ tướng Chính phủ.

Trường hợp quỹ dự phòng BHYT không đủ để bổ sung kinh phí KCB cho các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, các cơ quan thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 35 Nghị định 146/2018/NĐ-CP .

(v) Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB được thực hiện hằng quý theo đúng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 .

(vi) Hằng năm, trước ngày 01/10, BHXH Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp và lập báo cáo quyết toán quỹ BHYT năm trước theo quy định tại Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 .