Từ 1.7.2026: Khám ngoại trú trái tuyến được BHYT thanh toán 50%

Theo quy định mới, người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu (trước ngày 1.1.2025 được xếp tuyến tỉnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi.

Từ ngày 1.7.2026 người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50%. Ảnh: T.L

Theo đó, mức thanh toán được tính theo công thức: Chi phí khám chữa bệnh × Mức hưởng của đối tượng × 50%.

Đối với trường hợp khám trái tuyến, người bệnh được hưởng BHYT và mức thanh toán sẽ được tính theo tỉ lệ quy định tại từng trường hợp cụ thể.

Đây là thay đổi quan trọng, mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT so với trước đây khi nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến không được thanh toán hoặc được thanh toán nhưng với mức thấp hơn.

Bên cạnh đó, người bệnh có thêm lợi ích khi đi khám đúng tuyến. Cụ thể, với những lần khám chữa bệnh có tổng chi phí dưới 15% mức lương cơ sở (tương đương dưới 379.500 đồng), quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí.

Phạm vi hưởng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Điều này đồng nghĩa người bệnh không phải đồng chi trả phần chi phí còn lại như trước.

Quy định mới cũng tiếp tục bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (15.180.000 đồng), người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi đối với các lần khám chữa bệnh đúng quy định tiếp theo trong năm.

Ngoài ra, quỹ BHYT còn thanh toán chi phí thiết bị y tế sử dụng trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật với mức tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.

Bên cạnh việc điều chỉnh mức hưởng, mức đóng BHYT theo hộ gia đình cũng được tính lại trên cơ sở mức lương cơ sở mới. Theo đó, người thứ nhất tham gia BHYT hộ gia đình đóng 1.366.200 đồng/năm; người thứ hai đóng 956.340 đồng; người thứ ba đóng 819.720 đồng; người thứ tư đóng 683.100 đồng và từ người thứ năm trở đi đóng 546.480 đồng/năm.

Các điều chỉnh mới được xây dựng trên cơ sở mức lương cơ sở tăng từ ngày 1.7.2026, đồng thời góp phần mở rộng quyền lợi và giảm gánh nặng chi phí y tế cho người tham gia BHYT.